Nei giorni scorsi, è la ricostruzione dell’Asl, il paziente lucchese è stato sottoposto ad intervento di asportazione di un rene all’ospedale San Luca. Tutto sembrava essere filato liscio, tanto che il 60enne era già stato dimesso. Tuttavia ieri (28 aprile), un’anomalia è stata segnalata dall’Anatomia Patologica ai chirurghi e alla direzione di presidio che ha provveduto subito ad attivare l’unità di crisi.
L’equipe ha quindi appurato l’evento avverso e sono state avviate le verifiche del caso, compiute da un’apposita commissione che nella mattinata di oggi ha comunicato direttamente l’evento al paziente, “garantendogli anche il percorso di cura migliore e più rapido, come prevedono le procedure di gestione del Rischio Clinico”. L’unica possibilità sarà quella di provare a togliere la parte del rene colpita dal tumore, perché risulta impossibile impiantare un nuovo rene sano a quello che è stato asportato.
Secondo gli accertamenti eseguiti tra il 28 e il 29 aprile l’errore iniziale sarebbe stato commesso in ambito diagnostico, quindi nella fase preliminare all’intervento chirurgico, chiarisce l’Asl. Ma nessuno poi se ne è accorto in sede chirurgica. “Innanzi tutto – sottolinea il direttore sanitario dell’Azienda Usl Toscana nord ovest Mauro Maccari – esprimo un profondo rammarico per l’accaduto.
Casi come questi non dovrebbero mai avvenire, ma in servizi sanitari complessi ed in grado di curare patologie importanti il rischio zero non esiste. Abbiamo immediatamente condotto l’analisi dell’accaduto e segnalato l’evento al Centro gestione rischio clinico. Sono state quindi individuate azioni correttive per rimuovere i fattori di rischio che hanno contribuito al verificarsi dell’evento, inclusa una maggiore condivisione delle diagnosi tra il servizio di radiologia e le specialità chirurgiche prima di definire le strategie di intervento.
E’ sicuramente un fatto grave, che abbiamo trattato fin dall’inizio con la consueta chiarezza e trasparenza. Nel pomeriggio di ieri si erano diffuse alcune voci incontrollate, ma abbiamo potuto dare comunicazione pubblica dell’evento solo dopo le opportune verifiche e soprattutto dopo aver parlato con il paziente, che nel frattempo era tornato al proprio domicilio e che abbiamo potuto contattare solo questa mattina.